Sigortalının Adı: 

Sigortalının Adresi: 

Sigortalının Telefonu:

Sigortalının E-maili:

Sigortalının T.C. Numarası :

Sigortalının Vergi Numarası:

Riziko Adresi: 

Daini Mürteim:

Sigorta Başlangıç Tarihi:

Sigorta Bitiş Tarihi:

30 günden fazla ikametgahın boş
kalma süresi:

Kıymetli eşya oranı:

Bina:

Eşya (lütfen boş geçmeyiniz):

Cam Bedeli (lütfen boş geçmeyiniz):

Ferdi Kaza Limiti (lütfen boş geçmeyiniz):

Kişisel Mali Sorumluluk Limiti
(lütfen boş geçmeyiniz):

Yangın ve ek teminatlar:

Hırsızlık:

Enkaz Kaldırma:

Kapkaç hırsızlık:

Görsel işitsel cihazlar kazaen
kırılması:

Cam kırılması:

Yangın mali sorumluluk:

Elektrik hasarları:

Kara, hava, deniz taşıtları çarpması:

Alternatif ikametgah masrafları:

Kira kaybı:

Deprem:

Bina deprem muafiyeti:

Eşya deprem muafiyeti:

Köy ve ruhsatsız yerler:

Sigorta şirketi:

Poliçe no:

Poliçe vadesi:

Sigorta bedeli:

İl – ilçe - belde:

Semt – mahalle:

Cadde – sokak:

Bina no – daire no – kat:

Posta kodu:

Kullanım şekli:

İnşa yılı:

Brüt yüzölçümü (m2):

Ada–parsel–pafta–sayfa no:

Toplam kat sayısı:

Önceden hasar gördü mü:

İnşa tarzı:

Sigorta şirketi:

Poliçe no:

Müşterek sigorta:

Şirket isimleri:

Oranları:

ÖDEME TÜRÜ (Lütfen
İşaretleyiniz):

Özel Notlar: