Sigortalının Adı: 

Sigortalının Adresi: 

Sigortalının Telefonu:

Sigortalının E-maili:

Sigortalının T.C. Numarası :

Sigortalının Vergi Numarası:

Faaliyet Konusu:

Riziko Adresi: 

Daini Mürteim:

Sigorta Başlangıç Tarihi:

Sigorta Bitiş Tarihi:

İnşa Tarzı :

Bina:

Emtea:

Dekorasyon:

Demirbaş:

Makine ve Tesisat:

Kasa Muhteviyatı:

Yangın Mali Sorumluluk Limiti:

Cam Bedeli:

Muhteviyat Hırsızlık:

Kazı Sonucu Yer Kayması:

Yangın ve Ek Teminatlar:

Enkaz Kaldırma:

Yer Kayması:

Cam kırılması:

Alternatif İşyeri Masrafı:

Yangın Mali Sorumluluk:

Kira kaybı:

İş Durması:

Deprem (Koasürans ve muafiyet
miktarını belirtiniz):

Kasa muhteviyati:

Kasa adedi:

Marka:

Boyutları:

Ağırlık:

Kasa yangın:

Kasa hırsızlık:

Deprem:

GLKHHKNH ve terör:

Beher sefer maksimum:

Sefer sayısı:

Yıllık toplam:

Teminat alanı:

Taşıma şekli:

Kişi sayısı:

Kişi başına teminat:

Kefalet:

Limit:

Toplam sigorta bedeli:

Kişi isimleri ve görevleri:

İl – ilçe - belde:

Üçüncü şahıs mali sorumluluk limiti:

Kişi ve olay başına:

Tüm adreslerde çalışanlar için geçerli:

Çalışan sayısı:

Çalışanlara yıllık brüt ödenen:

İşveren mali mesuliyet limiti:

İşyeri ikametgah binasında mı
bulunmaktadır?:

Evet ise Dask Bilgileri:

Sigorta şirketi:

Poliçe no:

Poliçe vadesi:

Sigorta bedeli:

İş Yerinin Konumu:

Sigorta şirketi:

Poliçe no:

Müşterek sigorta:

Şirket isimleri:

Oranları:

ÖDEME TÜRÜ (Lütfen
İşaretleyiniz):

İşyeri çevresi çit, duvar v.b. şekilde
çevrili midir?:

İşyerinin çalışma saatleri nedir?:

İşyeri kapalı bulunduğunda bekçi
bulunur mu?:

Varsa alınan güvenlik önlemleri
nelerdir?:

Paratoner var mı?:

Yıllık periyodik ölçümler yapılıyor
mu?:

Jeneratör mevcut mudur, devreye
otomatik mi, elle mi girer?:

Yangın erken uyarı ve alarm
(dedektör, buton, siren) sist.
mevcut mu?:

Yangın dolabı:

Yangın hidrant hattı:

Yangın söndürücüler:

Yangın suyu basınçlandırma tesisati
jeneratöre bağlı mı?:

Su nasıl temin edilir?:

Günlük kullanma suyu ve yangın
suyu depolarının kap. Nelerdir?:

En yakın itfaiye ve olanakları:

Özel Notlar: