Sigortalının Adı: 

Sigortalının Adresi: 

Sigortalının Telefonu:

Sigortalının E-maili:

Sigortalının T.C. Numarası :

Sigortalının Vergi Numarası:

Oyak Kurum Üye Numarası:

Ruhsat Sahibinin Doğum Tarihi
 (Şahıs araçları için):

Ruhsat Tarihi:

Daini Mürteim:

Sigorta Başlangıç Tarihi:

Sigorta Bitiş Tarihi:

Markası ve tipi:

Modeli:

Araç değeri:

Plakası:

Motor numarası:

Şasi numarası:

Hususi:

Taksi / Dolmuş:

Kiralık:

Minibüs (8-14 Yolcu):

Midibüs (15-25 Yolcu):

Otobüs (26 ve Fazlası Yolcu):

Kamyonet:

Panel / Glass Van:

Kamyon:

Römork:

Traktör:

Motorsiklet:

İş Makinası:

Radyo-teyp değeri (bedel, marka,
tip ve seri no.su belirtiniz):

Klima değeri (varsa belirtiniz):

Diğer (bedel, marka ve tipini
belirtiniz): 

Muafiyet Tutarı:

Doğal afetler (deprem + sel)
Koasürans oranı belirtiniz:

Yeni değer klozu (sadece yeni
model, sıfır araçlara verilir):

Yurtdışı teminatı:

Taşınan yük miktarı (lütfen bedel
ve emtea cinsini belirtiniz):

Anahtar kaybı zarar giderme
(Sadece hususi araçlara verilir):

İhtiyari mali mesuliyet
(Belirtilmediği sürece standart
değerler verilir)
(müşteri temsilcinize danışınız):

Ferdi kaza (şöför / yolcu kaza)
(Belirtilmediği sürece standart
değerler verilir)
(müşteri temsilcinize danısınız):

Araç kaç yıldır hasarsızdır?:

Hasarsızlık indirim oranı ve yılı:

Sigortalının bir önceki poliçesine ait
bilgiler:

Kasko filo:

Araç sayısı (lütfen araç listesi
veriniz): 

ÖDEME TÜRÜ (Lütfen
İşaretleyiniz):

Özel Notlar: